Cirurgia Plástica, Estética, e Reconstrutiva

Prof. Doutor José Rosa - Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética

Dr. José A. Rosa - Implantologia Dentária

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Reconstrução Mamária

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA EM MASTECTOMIZADAS

INTRODUÇÃO

Desde o início da civilização as mamas são consideradas um símbolo primordial de feminilidade com diversas conotações de que se destacam a amamentação e a sensualidade.

Para a mulher, a perda de uma ou de ambas as mamas representa uma mutilação que se manifesta por um sofrimento com repercussões psicológicas, sociais e familiares de intensidade variável. Mais de 90 por cento das pacientes têm uma reacção de horror, pânico e medo quando se sentem ameaçadas de perder um seio.

O cancro da mama é uma doença crónica complexa, e a cirurgia de exerése está quase sempre incluída no seu tratamento. A mulher tem por isso horror à doença e ao tratamento.

Contudo, pode-se actualmente, num número elevado de casos, curar a paciente e reabilitá-la em múltiplos aspectos, se no plano global for considerada também a reconstrução cirúrgica da proeminência mamária com os próprios tecidos da paciente ou com o recurso a endopróteses.

Se, por um lado, ainda há dificuldades técnicas, pensa-se agora que as contra-indicações são poucas e os índices de morbilidade são aceitáveis.

Do desafio entre os progressos das próteses e os das técnicas cirúrgicas que evitem o uso de materiais exógenos surgem resultados interessantes, sendo alguns deles alcançados ao longo de vários anos de evolução.

 

INDICAÇÕES

A reconstrução mamária faz hoje parte da generalidade dos protocolos de tratamento do cancro da mama. Subsistem ainda muitos aspectos discutíveis, uma vez que se trata de assuntos em constante evolução.

A análise cuidada da prática desenvolvida nos últimos anos, permite-nos já planear a reconstrução mamária pelo método que estiver mais indicado em cada caso, com conhecimento perfeito relativamente à probabilidade de sucesso da reconstrução.

São poucos os casos em que a reconstrução não se deve fazer:

- Doença avançada e com prognóstico grave.

- Insuficiente motivação da paciente para a reconstrução.

 

Na generalidade dos casos, a reconstrução pode ser planeada e efectuada de imediato, em situações de mastectomia subcutânea por patologia benigna, ou pré-maligna, ou em casos de tumores em estádios pouco avançados. Nas situações em que o tumor tem prognóstico grave, ou em que existam factores de risco, pode-se decidir pela reconstrução em diferido, após avaliação em consulta de decisão terapêutica multidisciplinar.

 

CIRURGIA ONCOPLASTICA DA MAMA

Consiste em retirar só a parte da mama que contem o tumor, e tratar em simultâneo, o restante tecido mamário com técnicas habitualmente usadas em cirurgia plástica. Normalmente procede-se ao mesmo tempo à pesquisa de gânglio sentinela na axila, ou tratamento dos gânglios axilares. A mama oposta é, ao mesmo tempo submetida a plastia de redução nos casos em que é necessário.

As duas mamas ficam assim semelhantes no volume, forma, posição e cicatrizes.

É como se a paciente tivesse sido submetida a plastia de redução mamária bilateral. Nestes casos, também a estratégia é definida pelos diversos especialistas que trabalham nesta área: cirurgião oncologista, patologista, especialista em medicina nuclear e cirurgião plástico.

Naturalmente, a paciente será também tratada com radiações aplicadas à mama doente. Os restantes tratamentos pré ou pós operatórios a que houver lugar, serão efectuados como nas outras situações. .

 

INTRODUÇÃO DE PRÓTESE / EXPANSOR

Nos casos de mastectomia em que existem pele e músculo suficientes, procede-se à introdução de prótese geralmente sub muscular.

Há vários tipos de próteses com texturas diversas e que podem ser de volume fixo ou variável. O seu conteúdo pode ser de silicone gel ou soro fisiológico.

A utilização de expansores em Cirurgia Plástica e Reconstrutiva tem múltiplas aplicações nos últimos anos, alargando-se o seu uso à Reconstrução Mamária.

A prótese expansora é colocada após a mastectomia; o seu enchimento é feito com soro fisiológico através de uma válvula ao longo de semanas. O volume de expansão será superior ao volume final pretendido, a fim de que, após a sua redução, os tecidos distendidos fiquem com um aspecto tal que simule a ptose natural da mama contra lateral.

A prótese expansora será substituída decorridos dois a três meses por uma prótese definitiva.

 

RECONSTRUÇÃO COM UTILIZAÇÃO DE RETALHOS

Em Cirurgia Plástica considera-se retalho um conjunto de tecidos (pele, tecido adiposo e musculo), que pode ser retirado da área anatómica onde são redundantes, para outra área onde estão em falta mantendo-se ligados por circulação própria ou obtida com anastomoses microvasculares.

Em muitos casos os retalhos são a única solução, não havendo lugar à prótese por não ser necessária ou estar mesmo contra-indicada. Poderão ser utilizados desde pequenos retalhos da parede anterior do tórax até grandes retalhos miocutânios destacando-se por serem os mais praticados, o retalho miocutânio do grande dorsal e o retalho miocutânio do recto do abdómen. A utilização de outros retalhos pode fazer-se em situações específicas que o justifiquem.

 

RETALHO MIOCUTÂNIO DO GRANDE DORSAL

Está quase sempre disponível, proporciona um volume de tecidos com boa circulação que podem ser transpostos para a face anterior do tórax; frequentemente esse volume é insuficiente podendo no entanto ser complementado com introdução de uma prótese. O defeito que fica na zona dadora é uma cicatriz que, do ponto de vista funcional, tem pouco significado.

 

RETALHO MIOCUTÂNIO DO RECTO DO ABDÓMEN

Está frequentemente disponível. Este retalho muscular com a sua ilha dermo - adiposa terá o volume suficiente para cobrir a área amputada e permitir a construção de uma boa proeminência, dispensando o recurso à prótese. Pode ser praticado logo a seguir à mastectomia ou em diferido. Está indicado nalguns casos em que o método das próteses ou os expansores falharam. O resultado na zona dadora do retalho, nos bons casos, pode considerar-se equivalente ao de uma abdominoplastia. Num número muito significativo de casos, a parede abdominal fica enfraquecida e abaulada. Esta situação tende a melhorar em função da curva de aperfeiçoamento do método. Nalguns casos pode ocorrer defeito que exige reparação secundária, sendo este um dos principais inconvenientes do método.

 

SIMETRIZAÇÃO DA MAMA CONTRALATERAL

É impossível, com os métodos actualmente conhecidos, obter uma mama semelhante à mama contralateral. Por isso, quando a diferença é muito grande, é necessário fazer uma mamaplastia da mama sã. RECONSTRUÇÃO DA ARÉOLA E MAMILO São vários os métodos utilizados. Para a reconstrução da aréola, prefiro o uso de pigmentos que se aplicam como tatuagem; pode também ser reconstruída com parte da auréola do lado oposto, sob a forma de enxerto. O mamilo pode ser reconstruído com retalhos locais.

 

MORBILIDADE / COMPLICAÇÕES / RISCOS

Qualquer dos métodos de reconstrução da mama exige pelo menos dois tempos operatórios e por vezes, revisões secundárias. Isto deverá ser ponderado e explicado às pacientes. Se é um facto que há várias intervenções, só o tempo que diz respeito à elaboração do grande retalho miocutânio, pode ser considerado uma grande intervenção. Os restantes tempos operatórios são cirurgias de pouca agressividade, por vezes sob anestesia local. A explicação do plano global de tratamento é fundamental, com indicação dos riscos e possíveis complicações, tempo perdido, abstenção laboral e custos. Esta explicação é apresentada de modo realista, para que não se criem falsas expectativas.

A cirurgia reconstrutiva da mama não interfere de modo significativo na probabilidade de cura nem na evolução das outras doenças anteriores, mas contribui para melhorar a auto imagem da mulher. As complicações possíveis e os riscos são ponderados em diálogo com a mulher e com a pessoa mais próxima, que a ajudará na tomada de decisão. Aconselha-se ainda o contacto com outras pacientes que tenham feito esta cirurgia como método auxiliar na tomada de decisão.

Podem ocorrer complicações como em qualquer outra cirurgia, desde reacções imprevistas a anestésicos, alergias, amnésias, assimetrias, atrofias da pele, dores nas costas, ou noutras localizações, hemorragias, trombo-embolias, tromboflebites, seromas, hematomas, equimoses, formação de quistos, queimaduras, reacções aos materiais de penso, secura da pele, irregularidades na pele, reacções corpo estranho, outros problemas de saúde como enfarte de miocárdio, infecções, reacções inflamatórias nos tecidos, rejeição de implantes, hospitalizações prolongadas, cicatrizes patológicas, inconvenientes na vida pessoal, profissional, económica, e no estilo de vida, perda de sensibilidade, necessidade de medicações prolongadas, náuseas e vómitos, necessidade de outra operação não prevista, pneumonia, pneumotorax, lesões de nervos, disfunção de órgãos, alterações de ciclo menstrual, efeitos sobre uma gravidez já existente à data da cirurgia, queda de cabelo ou de dentes, até aumento ou perda de peso. Devo dizer que estas complicações existem, mas são raras. São aqui citadas por uma questão de rigor informativo, consciente de que cumpro o dever de fornecer informação útil, embora sabendo que posso criar alguma ansiedade, ao evocar riscos que são excepcionais.

O risco tromboembólico existe sobretudo quando se usa o retalho abdominal. Admitindo que pode ser semelhante ao da abdominoplastia, este risco ocorre em menos de 3%. De acordo com a Associação Americana de Cirurgia Plástica, com base em 26562 plastias abdominais efectuadas por 935 cirurgiões plásticos, houve 2% de complicações graves. Destes, onze casos (0,04%) foram mortais (Trevidic 1999). Na minha experiência (cinco centenas de abdominoplastias e retalhos abdominais) não tive nenhum caso de tromboembolia nem de morte. Tive duas complicações (Hérnias) que se resolveram com outra cirurgia e 18 complicações de pequena importância. Relativamente ao retalho grande dorsal nunca tive qualquer necrose do retalho.

O seroma é uma complicação frequente na zona dadora deste retalho, que não é grave, e que se resolve sem dificuldades. As complicações com os expansores significam a necessidade de os retirar antes de cumprido o objectivo. De acordo com Hidalgo (1999) em 770 casos consecutivos em 10 anos foi necessário retirar o expansor por complicações em 11 casos (1,8 %) quase sempre relacionados com infecção, necrose de pele, tabagismo, diabetes, e em simultâneo com Quimioterapia. Na minha experiência com 480 doentes com expansores, houve necessidade de retirar 9 por complicações relacionadas com infecção e perfuração, (associadas a tabagismo), outras doenças concomitantes e em simultâneo com quimioterapia, e/ou radioterapia.

As complicações com as outras próteses passam pela necessidade de as retirar ou substituir.

A sensibilidade da pele fica bastante diminuída, sendo difícil de aceitar em 20% dos casos nas primeiras semanas. É aceitável para a generalidade das pacientes a partir do 6º mês.